DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP Negeri 170 Jakarta
Jl. Kepu Pegangsaan Dua No. 17, Pegangsaan Dua, Kec. Kelapa Gading, Kota Jakarta Utara Prov. D.K.I. Jakarta
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Putri Agustian
Laki - Laki
Jakarta
2008-06-17
99837123124
332987412390003
Islam
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Supriyantoro
Safitri Kumalasari
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
082194238129
0812952321234
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
D3 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
