DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP Negeri 170 Jakarta
Jl. Kepu Pegangsaan Dua No. 17, Pegangsaan Dua, Kec. Kelapa Gading, Kota Jakarta Utara Prov. D.K.I. Jakarta
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Muhammad Gunawan
Laki - Laki
Cileungsi
1998-09-22
98991238120
3328043129830009
Array
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang Bustomi
Salsabila
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
08978987812
081928129479
Pedagang
Guru
SMP Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
